Бездетко Павел Андреевич, зав. кафедрой офтальмологии, д. мед. н., проф., Харьковский Национальный медицинский университет
Ильина Евгения Николаевна, доцент кафедры офтальмологии, канд. мед. наук Харьковский Национальный медицинский университет
Введение
В наши дни, в эпоху современных технологий, наряду с ускорением ритма жизни наблюдается увеличение пациентов с патологией передней поверхности глазного яблока. Это связано с большим количеством пользователей компьютера, а также людей, пользующихся мягкими контактными линзами и прибегающих к рефракционной лазерной коррекции зрения [6]. По данным ВОЗ, в 92% случаев патологии передней поверхности развивается отек роговицы [1]. Основными причинами отека роговой оболочки являются: ношение контактных линз; повышение внутриглазного давления; врожденная эндотелиальная дистрофия; офтальмологические операции; травмы и воспалительные заболевания переднего отрезка глазного яблока; аллергические заболевания [2,3]. У 73% пациентов с отеком роговицы диагностируют синдром сухого глаза [4,5]. Кроме этого, в настоящее время отмечается увеличение количества пациентов с мейбомиитом (58 % от всех случаев синдрома сухого глаза) [1].
Касаемо хирургических вмешательств – неприятные ощущения в глазу после операции – одна из самых больших проблем в офтальмологии в настоящее время. Одним из условий хорошего зрения является стабильная слезная пленка. Все три компонента слезной пленки – водный, слезный и липидный – должны взаимодействовать между собой. Слезная пленка выполняет целый ряд функций: защитную, противомикробную, питательную, а также одну из самых важных – увлажнение. При ее нарушении пациент не может хорошо видеть. Показателями здоровой передней поверхности глазного яблока являются: стабильная слезная пленка, отсутствие инъекции, отсутствие новообразованных сосудов, определенная плотность бокаловидных клеток конъюнктивы, нормальная проницаемость роговичного эпителия, сохранная нейрочувствительность глаза к боли и касанию, частота и качество моргания. Если какой-либо из компонентов не функционирует полноценно развивается синдром «сухого глаза».
Уменьшение ощущения инородного тела в глазу, жжения, других неприятных симптомов позволит минимизировать нечеткость зрения, которая возникает вследствие синдрома «сухого глаза».
Послеоперационная противовоспалительная антибактериальная терапия с местным использованием кортикостероидов и антибиотиков «высушивает» глаза. Кроме того, хирургическое вмешательство и сопутствующее лечение увеличивают уровень воспалительных факторов в слезной пленке пациентов. После операции у большинства пациентов развивается синдром «сухого глаза» в течение месяца. У 1/3 пациентов эти симптомы продолжаются дольше одного месяца [6].
Причины синдрома «сухого глаза» могут быть самые разные: от аллергии, интоксикации до хирургического вмешательства. Существует категория пациентов, которые находятся в зоне повышенного риска. Это пациенты, у которых уже имеются симптомы заболевания; пациенты, которые используют препараты искусственной слезы; пациенты, у которых была блефаропластика; пациенты с блефаритом. В этих случаях ожидаемо развивается синдром сухого глаза (ССГ) [4,5].
Развитие симптомов ССГ после операции по удалению катаракты может быть клинически значимым, это существенно влияет на качество жизни пациента. Если ССГ диагностируется у пациента до операции, это может быть противопоказанием к хирургическому лечению: сначала необходимо его вылечить. Кроме того, ССГ является самым распространенным нехирургическим осложнением после операции. Хирургическое вмешательство травмирует поверхность глаза и повреждает слезную пленку. Таким образом, синдром «сухого глаза» влияет на исход операции [7].
В связи с вышесказанным, актуален поиск универсальных средств, способных бороться с данными патологическими изменениями независимо от этиопатогенетического фактора, вызвавшего их.
В настоящее время популярность приобретают комбинированные препараты в результате их широконаправленного действия [7,8]. Кроме того, к современным требованиям также относят уход от консервантов в составе глазных капель, что позволяет минимизировать побочные эффекты, и перейти на новый уровень качества лечения пациентов.
Наше внимание привлекли препараты «Эденорм 5%» и «Лакрисек плюс». «Эденорм 5%» может широко применяться в лечении различного (по этиопатогенезу) отека роговой оболочки. Основным действующим веществом капель глазных «Эденорм 5%» является: хлорид натрия 5% в сочетании с колидоном 12 PF и полиэтиленгликолем (ПЕГ). Данный состав обеспечивает необходимый уровень осмолярности раствора, вязкости и поддерживает онкотическое давление. Следует отметить, что в качестве консервантов глазные капли «Эденорм 5%» содержат N-гидроксиметил глицинат и ЭДТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту). N-гидроксиметил глицинат расщепляет бактериальные клеточные мембраны, замещает бактериальный эндогенный глицин, нарушая, таким образом, синтез белка. ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота) образует прочные хелаты с ионами Mg+ и Ca+, предупреждая стабильность и целостность мембран бактериальных клеток. ЭДТА способствует включению N-гидроксиметил глицината в бактериальные клетки, увеличивая, тем самым, его эффективность [7-10].
В состав «Лакрисек плюс» входят ретинола пальмитат и α-токоферола ацетат, являющиеся важнейшими элементами системы антиоксидантной защиты. Липосомальная структура препарата относится к нанотехнологическому диапазону и применяется в офтальмологии в качестве противовоспалительного средства, стимулятора регенерации поврежденных тканей, иммунокорректора и антиоксиданта у больных с травматическими поражениями роговицы, кератитами различного генеза (в том числе вирусными), при дегенеративных заболеваниях переднего отдела глаза. Фосфолипидный состав восстанавливает липидный слой слезной пленки, пролонгируя ее стабильность. L – лизин, L – глицин, Lпролин, L – лейцин аминокислоты, учавствующие в метаболизме белков и способствующие регенерации передней поверхности глазного яблока. В состав глазных капель также входит стабилизатор ЭДТА.
ЦЕЛЬЮ исследования явилась оценка эффективности применения глазных капель «Эдонорм 5%» и «Лакрисек офта плюс» при патология передней поверхности глазного яблока, сопровождающейся синдромом сухого глаза и отеком роговой оболочки.
Материалы и методы
Группу исследуемых составили 50 пациентов в возрасте 59-73 лет 29 мужчин и 21 женщина. С диагнозом возрастная катаракта – 39 пациентов, частичная осложненная катаракта – 11 человек (6 в результате сахарного диабета 2 типа, 1 – в результате травмы и 4 в результате гормонотерапии на фоне ревматических заболеваний). У 3х пациентов была диагностирована вторичная факогенная глаукома.
Пациенты были разделены на 2 группы поровну. Всем больным производилось хирургическое лечение факоэмульсификация катаракты. После операции все пациенты получали комбинацию антибиотиков и кортизона 4 раза в день, инстилляции мидриатика 4 раза в день. Дополнительно к назначенному лечению пациенты исследуемой группы также получали инстилляции глазных капель «Эдонорм 5%» 4 раза в день и «Лакрисек офта плюс» 4 раза в день. Группа контроля препараты «Эденорм 5%» и «Лакрисек плюс» не получала. Консервативная терапия применялась в течение 10 дней. Перед операцией, а также, спустя 1 день, 7 дней и 30 дней после факоэмульсификации осуществлялся контроль.
Всем пациентам проводилось следующее офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, пахиметрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия. Также производились слезные пробы: тест Ширмера, Джонес, проба Норна, высота стояния слезных менисков.
При этом оценивались следующие субъективные и объективные показатели:
- Степень выраженности роговичного синдрома (слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела, блефароспазм, гиперемия). Критерии: 0 – нет; 1 – слабо выраженный; 2 –умеренно выраженный; 3 – значительно выраженный.
- Прозрачность роговой оболочки оценивалась по 3-х балльной шкале: 0 баллов – роговица прозрачна; 1.0 балл – некоторое снижение прозрачности за счет отека эндотелия. Флер не влияет на рефракцию; 2.0 балла – кое-где эпителиальные микроцисты, складчатость роговичного эндотелия; 3.0 балла – множественнные эпителиальные микроцисты, складки десцеметовой оболочки и эндотелия, роговичные стрии.
- Толщина роговой оболочки.
- Наличие ощущения сухости, жжения, чувствительности при закапывании капель (0 – отсутствуют; 1 – слабо выражены, иногда, чаще утром; 2 – умеренно выражены, особенно после зрительных нагрузок; 3 – резко выражены, беспокоят постоянно).
Результаты и обсуждение
Глазные капли «Эдонорм 5%» и «Лакрисек плюс» хорошо переносились пациентами. Побочных эффектов и аллергических реакций отмечено не было.
Субъективно отмечалась положительная динамика в обеих группах. Степень выраженности роговичного синдрома уменьшалась в течение недели.
При оценке прозрачности роговицы до операции в обеих группах было 0 баллов. Через день после операции и использования глазных капель «Эденорм 5%» и «Лакрисек плюс» в исследуемой группе кое-где отмечалось наличие эпителиальных микроцист со складками роговичного эндотелия, что соответствовало 2 баллам. В группе контроля отек был более выражен с визуализацией десцеметовой складчатости. Через неделю у исследуемых визуализировалась прозрачная роговица. В группе контроля у 17 пациентов все еще диагностировались отек эндотелия с единичными микрокистами эпителия. Через месяц патологических изменений выявлено не было у всех пациентов. Динамика представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Динамика степени прозрачности роговицы у пациентов после факоэмульсификации катаракты с применением глазных капель «Эденорм 5%» и «Лакрисек плюс».
Рис.3. Динамика выраженности синдрома сухого глаза после факоэмульсификации катаракты с применением глазных капель «Лакрисек плюс».
Ощущения сухости, жжения, чувствительности при закапывании капель постоянно беспокоили пациентов в начале лечения. На 1 день использования глазных капель «Лакрисек плюс» 39 пациентов отмечали появление вышеперечисленных жалоб. Через 7 дней лечения жалобы отсутствовали у контрольных больных. Объективные данные в динамике оценки слезных проб (Норна, Ширмера, Джонес, высоты стояния слезных менисков), а также биомикроскопии мейбомиевых желез представлены на рисунке 3.
- Установлена клиническая эффективность глазных капель «Эденорм 5%». Это гипертонические осмотически-активные капли, которые быстро способствуют оттоку избыточной жидкости из тканей роговицы и быстро уменьшают отек роговицы. Капли помогают улучшить остроту зрения и уменьшить дискомфорт глаз, защищая от осложнений.
- Установлена клиническая эффективность глазных капель «Лакрисек плюс». Препарат восстанавливает увлажнение глазного яблока за 7 дней, а при нейротрофических изменениях и мейбомиите за две недели, способствуя нормальному питанию и жизнедеятельности передней поверхности глазного яблока.
- Глазные капли «Эденорм 5%» и «Лакрисек плюс» хорошо переносятся больными, не вызывает в тканях глаза аллергических и токсических реакций.
- Удачная комбинация лекарственных средств в глазных каплях «Эденорм 5%» и «Лакрисек плюс» позволяет назначать их при нарушениях целостности передней поверхности глаза, при дистрофических, хронических воспалительных заболеваниях (как вспомогательное лекарственное средство). А также, при восстановлении после микрохирургических вмешательств на переднем отрезке и при синдроме сухого глаза.
Литература
- Duker JS. (2009) Corneal pathology. Ophthalmology. Mosby Elsevier. 3, pp. 279–288.
- Tseng SC. (2012) External disease and cornea. American Academy of Ophthalmology. 4, pp. 105–117.
- Pflugfelder SC, Sanabria O, Kell H. (2008) Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation. Cornea. Vol.17(1), pp. 38–56.
- Brghesky VV, Somov EE. (2000) Rogovichno-konjunktivalniy kseroz. SPB: Saga, pp. 142.
- Brghesky VV, Somov EE. (2002) Sindrom suhogo glaza: sovremennie aspect diagnostiki I lecheniya. SPB: Saga. Vol.1, p.1-3.
- Macri A, Pflugfelder S. (2010) Correlation of the Schirmer 1 and fluorescein clearance tests with the severity of corneal epithelial and eyelid disease. Arch Ophthalmol. Vol.118(12), pp. 1632–8.
- Maichuk UF. (2008) Patologiya peredney poverhnosti glaznogo yabloka [Ocular surface pathology]. Vestnik oftalmologii. Vol. 2, pp. 32–34.
- Maichuk UF. (1998) Virusnie zabolevaniya glaz. Viral eye diseases. P.172.
- Baudouin CJ. (2014) A new approach for better comprehension of diseases of the ocular surface. Ophtalmology. Vol. 30(3), pp. 239–46.
- Narayanan S, William L. (2015) Dry Eye Disease and Microbial Keratitis: Is There a Connection? Cornea. Vol.1, pp. 28–29.