«Офтальмология. Восточная Европа», 2020, том 10, № 1
Мартинек Н.А.1, Лакиза В.В.2, Меренюк Н.В.2, Иллюк П.А.1
1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, Украина
2 Львовская областная клиническая больница, Львов, Украина
Резюме
Введение. Профилактика развития и лечение эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы после факоэмульсификации осложненной катаракты является актуальным вопросом современной офтальмологии. Послеоперационный отек роговицы (ОР) в первые дни после хирургического вмешательства является одним из признаков десцеметита у пациентов, оперированных по поводу упомянутой патологии. В то же время, несмотря на успехи в разработке новых медикаментозных средств, нередко послеоперационный ОР носит торпидный характер и приводит к хронизации процесса, представляет существенную угрозу развития ЭЭД роговицы.
Цель. Анализ эффективности применения препарата Эденорм в профилактике эндотелиально- эпителиальной дистрофии роговицы после факоэмульсификации осложненной катаракты.
Материалы и методы. Исследования проводились на базе кафедры офтальмологии ФПДО ЛНМУ имени Данила Галицкого – в КНП ЛОР «Львовской областной клинической больницы» на протяжении 2018–2019 гг. В исследование были включены 64 пациента (64 глаза) с различными стадиями осложненной катаракты, которым проводилась ФЭК с имплантацией ИОЛ. Пациенты были равномерно распределены на две группы: основную и контрольную. Возраст пациентов варьировал от 54 до 92 лет (средний возраст 73±11,7 г.). Основную группу составляли пациенты, которые кроме стандартной локальной антибактериальной и противовоспалительной терапии получали осмотически активный препарат Эденорм. Пациенты контрольной группы применяли только антибактериальную и противовоспалительную терапию, идентичную основной группе. Всем пациентам была проведена оценка клинической симптоматики с учетом жалоб, визометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия по стандартным методикам. Результаты и обсуждение. На 7-й день лечения ОР в основной группе жалобы на низкое зрение, нечеткость изображения, «туманность» перед оперированным глазом, биомикроскопически наличие эпителиальных микрокист со складками роговичного эндотелия были у 2 из 32 пациентов (6,25%), а в контрольной у 10 из 32 пациентов (31,25%), где отек был более выражен с визуализацией складок десцеметовой мембраны.
Выводы. Согласно полученным данным, комплексное лечение пациентов с осложненной катарактой с выраженным десцеметитом в послеоперационном периоде с применением гипертонического, осмотически активного препарата Эденорм превышает по своей эффективности стандартную противовоспалительную и антибиотикотерапию. Препарат ускоряет устранение ОР, предотвращает развитие ЭЭД, позволяет достичь оптимальных показателей остроты зрения и сокращает период социальной адаптации пациента.
Ключевые слова:
профилактика, лечение, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, факоэмульсификация осложненной катаракты.
Введение
Развитие современных микрохирургических технологий в лечении катаракты, применение вискоэластиков, переход на широкое использование заднекамерных интраокулярных линз (ИОЛ) значительно повысили качество лечения этой распространенной патологии. Однако у пациентов с осложненными катарактами частота развития послеоперационных десцеметитов, которые в дальнейшем при длительном течении приводят к эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы, остается достаточно высокой. Потеря при этом главного из свойств роговицы – ее прозрачности – значительно снижает показатели медицинской и социальной реабилитации пациентов и является одной из причин инвалидности по зрению [1].
Послеоперационный отек роговицы (ОР) в первые дни после хирургического вмешательства является одним из признаков десцеметита у пациентов, оперированных по поводу катаракты. Риск развития ОР существенно возрастает при выполнении факоэмульсификации катаракты (ФЭК) у пациентов пожилого и старческого возрастов с высокой плотностью ядра хрусталика (4–5-я степень по Buratto), поскольку время экспозиции и мощность ультразвуковой волны в данном случае значительно увеличиваются [2]. Факторами риска развития послеоперационного ОР также являются: недостаточная плотность эндотелиальных клеток роговицы, наличие в анамнезе перенесенных кератитов, травм роговицы, оперативных вмешательств на глазном яблоке, аллергических заболеваний органа зрения. Несмотря на успехи в разработке новых химиотерапевтических препаратов, нередко послеоперационный отек роговицы приобретает торпидный характер и становится причиной хронического течения с периодами ремиссии и обострения заболевания, представляя существенную угрозу развития ЭЭД роговицы [3].
Среди такой группы пациентов неустойчивое состояние прозрачности роговицы наблюдается у 25–30%. Поэтому поиск эффективных лекарственных средств, способствующих предотвращению патологических изменений роговицы, независимо от этиопатогенетического фактора, особенно после ФЭК, остается актуальным вопросом офтальмологии [4]. Особое внимание акцентируется на типе консерванта, входящего в состав лекарственного средства, поскольку последний обеспечивает поддержание стабильности рН препарата и предупреждает развитие микрофлоры во флаконе [5].
С целью минимизации побочных явлений популярность приобретают комбинированные локальные препараты многовекторного действия (противоотечного, антисептического, антиоксидантного, стабилизирующего слезную пленку). Наше внимание привлек препарат Эденорм 5% в форме глазных капель, основным действующим веществом которого является хлорид натрия 5%, обеспечивающий необходимый уровень осмолярности раствора. Входящий в состав колидон 12 PF и полиэтиленгликоль (ПЭГ), в свою очередь, поддерживают необходимый уровень вязкости препарата и в сочетании с хлоридом натрия играют роль осмотического агента. Следует отметить, что в качестве консервантов глазные капли Эденорм 5% содержат N-гидроксиметилглицинат и ЭДТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту). N-гидроксиметилглицинат разрушает мембраны бактериальных клеток, замещает эндогенный глицин последних, нарушая таким образом синтез белка бактерий. ЭДТА образует прочные хелаты с ионами Mg+ и Ca+, дестабилизируя целостность мембран бактериальных клеток. ЭДТА способствует включению N-гидроксиметилглицината в бактериальные клетки, повышая тем самым его эффективность [6, 7]. С учетом особенностей состава глазных капель Эденорм предполагается его патогенетически обоснованное воздействие на редукцию отека ткани роговицы.
Цель исследования
Оценка эффективности применения препарата Эденорм в профилактике развития эндотелиально-эпителиальных дистрофий роговицы после факоэмульсификации осложненной катаракты.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе кафедры офтальмологии ФПДО ЛНМУ имени Данила Галицкого – в КНП ЛОР «Львовской областной клинической больницы» на протяжении 2018–2019 гг. В исследование были включены 64 пациента (64 глаза) с незрелой (n=12), зрелой (n=32) и перезрелой (n=20) стадиями осложненной катаракты, которым была выполнена ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) одинаковой модели и у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдался выраженный десцеметит. Возраст пациентов варьировал от 54 до 92 лет (средний возраст составлял 73±11,7 года).
Пациенты с различными стадиями катаракты были равномерно распределены в основную и контрольную группы: по 6 пациентов с незрелой (9,38%), по 16 пациентов со зрелой (25%) и по 10 пациентов с перезрелой (15,63%) стадиями катаракты. В основную группу вошло 32 пациента (32 глаза), которые после ФЭК кроме стандартной локальной антибактериальной и противовоспалительной терапии получали осмотически активный препарат Эденорм в дозировке 1–2 капли в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки в течение пребывания в стационаре (7 дней). В контрольную группу были включены 32 пациента (32 глаза), которые в послеоперационном периоде получали только базовую антибактериальную и противовоспалительную терапию, идентичную основной группе. Пациенты были равномерно рандомизированы в исследуемые группы по плотности ядра хрусталика. Ни у одного из пациентов не было выявлено изменений заднего отрезка глазного яблока. Всем пациентам после ФЭК с имплантацией ИОЛ ежедневно в течение пребывания в стационаре (7 дней) проводилась оценка клинической симптоматики с учетом жалоб, визометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия по стандартным методикам.
При этом оценивались такие субъективные и объективные показатели:
- Степень выраженности роговичного синдрома (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), ощущение инородного тела, гиперемия конъюнктивы. Критерии: 0 – нет; 1 – слабовыраженный; 2 – умеренно выраженный; 3 – значительно выраженный.
- Прозрачность роговицы оценивалась по 3-балльной шкале: 0 баллов – роговица прозрачная; 1 балл – незначительное снижение прозрачности за счет отека эндотелия; 2 балла – единичные эпителиальные микрокисты, складки эндотелия; 3 балла – множественные эпителиальные микрокисты, складки десцеметовой мембраны и эндотелия, роговичные стрии [8, 9].
Результаты и обсуждение
При оценке клинической симптоматики ОР до операции в обеих группах роговица у пациентов была прозрачной (0 баллов), после ФЭК + ИОЛ было выявлено, что в основной и контрольной группах жалобы на низкое зрение, нечеткость изображения, «туманность» перед оперированным глазом проявляли все пациенты (100%). На 7-й день лечения в основной группе вышеупомянутые жалобы проявляли 2 из 32 пациентов (6,25%), отмечалось наличие эпителиальных микрокист со складками роговичного эндотелия, что соответствовало 2 баллам, а в контрольной – 10 из 32 пациентов (31,25%), где отек был более выражен с визуализацией складок десцеметовой мембраны – 3 балла соответственно. Динамика представлена на рис. 1.
По данным биомикроскопии на фоне лечения у всех пациентов наблюдалась положительная клиническая динамика, однако остаточные явления десцеметита на 7-й день наблюдения были обнаружены у 2 из 32 пациентов (6,25%) основной группы и у 10 из 32 пациентов (31,25%) контрольной группы. В период наблюдения на протяжении одного года у одного пациента из контрольной группы развилась ЭЭД роговицы, биомикроскопически визуализировались единичные буллы эпителия, отек стромы роговицы с периодическими явлениями незначительного десцеметита, острота зрения при этом снижалась до 0,05–0,07. Дополнительное обследование эндотелия неоперированного глаза данного пациента свидетельствовало о критически низком количестве эндотелиальных клеток роговицы (470 кл/мм2) на парном глазу.
Рис. 1. Динамика степени прозрачности роговицы у пациентов после факоэмульсификации катаракты с применением глазных капель Эденорм 5%
Средние значения остроты зрения двух групп исследования в разные сроки послеоперационного периода
Острота зрения является одним из основных параметров, определяющих реабилитацию пациентов после операции. По данным визометрии острота зрения у пациентов основной группы на седьмой день после ФЭК достоверно выросла без коррекции в среднем от VIS = 0,1±0,05 до VIS = 0,6±0,08 (p<0,05), т. е. на 50% от исходных показателей. У пациентов контрольной группы на седьмой день после ФЭК острота зрения без коррекции выросла с VIS = 0,1±0,05 до VIS = 0,3±0,06, однако такая разница не была достоверной (p>0,05). Динамика представлена в таблице, на рис. 2.
Ни у одного из пациентов основной и контрольной групп в течение послеоперационного медикаментозного лечения побочных реакций на применение препаратов не наблюдалось. Отмечена прямая пропорциональность между увеличением прозрачности роговицы, уменьшением ее толщины и положительной динамикой остроты зрения.
Рис. 2. Динамика показателей остроты зрения в двух группах исследования в послеоперационном периоде ФЭК с применением глазных капель Эденорм 5%
Выводы
- На сегодняшний день в лечении пациентов крайне важно не только успешное выполнение операции экстракции осложненной катаракты с соблюдением самых высоких хирургических стандартов, но и достижение стабильного высокого оптического результата.
- Согласно полученным данным, комплексное лечение пациентов с осложненной катарактой и выраженным десцеметитом в послеоперационном периоде с применением гипертонического, осмотически активного препарата Эденорм является эффективным, поскольку позволяет быстрее достичь оптимальных показателей остроты зрения, ускорить устранение клинических проявлений ОР, таким образом сократив период социальной адаптации пациента.
- Комбинация местных препаратов антибактериального и противовоспалительного действия с противоотечными, представителем которых является препарат Эденорм, способствует эффективному устранению отека роговицы после микрохирургических оперативных вмешательств, в частности ФЭК с имплантацией ИОЛ, а также может применяться как вспомогательное средство в профилактике ЭЭД роговицы.
- Глазные капли Эденорм 5% хорошо переносятся пациентами и позволяют перейти на новый уровень качества лечения пациентов с проявлениями десцеметита.
Литература
- Hsu S-L., Lee P-Y., Chiu L-Y. (2019) A simple method for preventing graft detachment during phacoemulsification cataract surgery after Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: A case report. Medicine (Baltimore), 98 (2): e13992.
- Doughty M.J., Jonuscheit S. (2018) Corneal structure, transparency, thickness and optical density (densitometry), especially as relevant to contact lens wear-a review. Cont Lens Anterior Eye.
- De Bernardo M., Cembalo G., Rosa N. (2019) Corneal thickness, optic nerve sheath diameter, and retinal nerve fiber layer evaluation to assess the risk of cerebral edema in type 1 diabetes in children. Acta Diabetol.
- Ishikawa S., Kato N., Takeuchi M. (2018) Quantitative evaluation of corneal epithelial edema after cataract surgery using corneal densitometry: a prospective study. BMC Ophthalmol., 18 (1): 334.
- Miyagi H., Kim S., Li J., Murphy C.J., Thomasy S.M. (2018) Topical Rho-Associated Kinase Inhibitor, Y27632, Accelerates Corneal Endothelial Regeneration in a Canine Cryoinjury Model. Cornea.
- Sharma N., Singhal D., Nair S.P., Sahay P., Sreeshankar S.S., Maharana P.K. (2017) Corneal edema after phacoemulsification, 65 (12), pp. 1381–1389.
- Zhao Y., Yang K., Li J., Zhu S. (2018) Comparison between the prechopping method with a reverse chopper and the routine stop-and-chop method in treating cataract with grade IV hard nucleus, 41 (4), pp. 315–320.
- (2017) Long-term corneal endothelial cell loss after cataract surgery. Results of a randomized controlled trial. Oxford Cataract Treatment and Evaluation Team (OCTET). Arch. Ophthalmol., 104, pp. 1170–1175.
- (2017) Use of a grading system in the evaluation of complications in a randomised controlled trial on cataract surgery. Oxford Cataract Treatment and Evaluation Team (OCTET). Br. J. Ophthalmol., 70, pp. 411–414.