• С.А.Ф. ФАРМА - інноваційні і генеричні препарати європейських виробників.

Моторно-эвакуаторная функция дигестивного тракта у пациентов с острым панкреатитом: методы диагностики и пути медикаментозной коррекции

Saffarma > Наукові статті > Статті > Моторно-эвакуаторная функция дигестивного тракта у пациентов с острым панкреатитом: методы диагностики и пути медикаментозной коррекции
«Хирургия. Восточная Европа», 2019, том 8, № 4

Куновский В.В., Тутка М.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, Украина

Резюме

Введение.
Патогенетически обоснованная терапия в соответствии с патофизиологическими особенностями острого панкреатита (ОП) является несомненным фактором, определяющим прогностическое течение заболевания.
Цель.
Оценить состояние желудочной эвакуации и степень снижения пропульсивной способности двенадцатиперстной кишки у пациентов с ОП, разработать пути их медикаментозной коррекции. Материалы и методы. В проспективное исследование включили выборочную группу пациентов с ОП в количестве 26 человек, получавших лечение в городском специализированном панкреатологическом центре на базе клиники общей хирургии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. Возраст пациентов колебался от 41 года до 63 лет. ОП этанольного генеза констатирован у 17, билиарного у 7 пациентов. Все пациенты методом слепого конверта были разделены на две равноценные группы (А и В) по 13 пациентов в каждой. Лечение проводилось в соответствии с общепринятыми протоколами лечения. У пациентов второй группы (В) с целью стимуляции верхних отделов дигестивного тракта лечение было дополнено раствором Мелафибра (per os) с первого дня лечения в течение 5 дней в дозе 20 мл дважды в сутки.
Результаты и обсуждение.
По результатам наблюдения констатировано, что у всех пациентов моторные нарушения со стороны дигестивного тракта (ДТ) проявлялись ощущением тяжести в эпигастральной области и тошнотой (26, 100%), рвотой (13, 50%), метеоризмом (21, 80,76%), парезом кишечника (22; 84,6%), которые в значительной степени влияли на общее состояние пациентов и были ключевыми предпосылками к формированию болевого и интоксикационного синдромов. Мониторинг тонуса и сократительной способности ДТ у пациентов с ОП проводился в соответствии с апробированной в клинике методикой графического контроля с компьютерным анализом результатов наблюдения – периферийная электрогастроэнтерография (ЭГЭГ). По результатам ЭГЭГ констатировано, что при госпитализации у всех пациентов перистальтические волны желудка и 12-перстной кишки имели хаотичный характер, без четкой последовательности и ритма мышечных сокращений и/или со значительным его замедлением, вплоть до полного отсутствия. У пациентов второй группы комплексная медикаментозная терапия с раствором Мелафибра способствовала увеличению пропульсивной способности кишечника уже начиная с 2 суток лечения. Положительный эффект сократительной способности желудочно-кишечного тракта, координированное и ритмичное сокращение желудка и кишечника (количественный рост желудочных сокращений в минуту (до 3–4) с выраженной амплитудой этих сокращений) подтверждены достоверными данными ЭГЭГ соответственно на вторые и третьи сутки лечения.
Заключение.
Проведенные исследования по определению сократительной способности дигестивного тракта у пациентов с ОП позволяют подтвердить наличие моторно-эвакуаторных нарушений со стороны ЖКТ у подавляющего большинства пациентов. Эти нарушения являются одним из патогенетических триггеров в формировании основных жалоб пациентов и определяющих их общее состояние (выраженный интоксикационный и болевой синдром с проявлениями тошноты, рвоты, метеоризма и пареза кишечника). Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов с острым панкреатитом обусловливают необходимость проведения исследования сократительной способности дигестивного тракта путем электромиографического обследования пациентов с последующей коррекцией моторно-эвакуаторной функции путем медикаментозной терапии. Включение в комплексную терапию препаратов, способствующих улучшению пассажа по ЖКТ у пациентов с ОП, является патогенетически и клинически обоснованным.

Ключевые слова: моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, острый панкреатит, Мелафибра.

Введение

Проблема комплексного хирургического лечения пациентов с острым поражением поджелудочной железы (ОП), особенно в первые сутки с момента госпитализации пациента, остается одной из наиболее актуальных в неотложной абдоминальной хирургии [1–3]. Адекватная, патогенетически обоснованная и целенаправленная медикаментозная терапия в соответствии с патофизиологическими и клиническими особенностями течения ОП, а также выбор наиболее эффективного вида медикаментозного лечения является несомненным фактором, который определяет прогностическое течение заболевания.

Следует отметить, что у данного контингента пациентов в первые сутки лечения возникает и остается далеким от однозначного решения ряд вопросов относительно акцентов медикаментозной терапии. В первую очередь это касается верификации динамических нарушений дигестивного тракта. Снижение тонуса, нарушения ритма и ослабление сокращений желудка и пропульсивной способности двенадцатиперстной кишки, верификация признаков суб- и декомпенсации моторики на этапе госпитализации (1–3-и сутки) продолжают оставаться актуальным и окончательно не решенным вопросом практической хирургии.

Цель исследования

Оценить состояние желудочной эвакуации и степень снижения пропульсивной способности двенадцатиперстной кишки (ДПК) у пациентов с острым панкреатитом и проработать пути их медикаментозной коррекции.

Материалы и методы

В проспективном исследовании оценено состояние пациентов и проанализированы результаты комплексного хирургического лечения выборочной группы пациентов с острым панкреатитом в количестве 26 человек, которые находились в городском специализированном панкреатологическом центре на базе клиники общей хирургии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. Возраст пациентов колебался от 41 года до 63 лет (52,45±8,3). Женщин было 7, мужчин – 19. Острый панкреатит этанольного генеза наблюдался у 17, билиарного у 7 пациентов. Длительность заболевания на момент госпитализации составляла от двух до девяти суток.

Привлечение пациентов к исследованию проводилось по следующим критериям: устное согласие пациента на участие, подтвержденный диагноз острого панкреатита, клинически верифицированные признаки нарушения моторики дигестивного тракта, отсутствие сопутствующей патологии, которая может иметь влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, отсутствие показаний к операционному лечению на период участия в исследовании. Согласно критериям Атланта (2012), а также с учетом пересмотра и дополнений рабочей группы легкий панкреатит констатирован у 11 (42,3%), тяжелый – у 14 человек (53,8%) [4, 5]. Диагноз заболевания устанавливался на основании оценки общеклинических, лабораторных, биохимических обследований, а также данных лучевых (УЗИ, КТ) и инструментальных интралюминарных методов.

Анализ данных клинического обследования предоставил основания выделить основные клинические синдромы, характерные для данной категории пациентов:

  1. болевой (25; 94,15%);
  2. интоксикационный (16; 61,53%);
  3. гиповолемический (19; 73,07%).

Моторно-эвакуаторные нарушения со стороны дигестивного тракта у пациентов, включенных в исследование, определялись ощущением тяжести в эпигастральной области и тошнотой (26, 100%), рвотой (13, 50%), метеоризмом (21; 80,76%), парезом кишечника (22; 84,6%), которые в значительной степени влияли на общее состояние пациента и были одной из ключевых предпосылок к формированию болевого и интоксикационного синдромов. Все пациенты методом слепого конверта были разделены на две равноценные группы по 13 пациентов в каждой соответственно (группа А и группа В). Лечение пациентов обеих групп проводилось в соответствии с общепринятыми протоколами лечения пациентов с острым панкреатитом [4, 6]. У пациентов второй группы (В) с целью стимуляции верхних отделов дигестивного тракта лечение было дополнено раствором Мелафибра (per os) с первого дня лечения пациентов в течение 5 дней в дозе 20 мл дважды в сутки. Оценка эффективности консервативной медикаментозной терапии проводилась путем динамического мониторинга изменений клинического состояния пациентов, результатов лабораторных и биохимических обследований, актуальных результатов КТ и УЗИ обследований и анализа результатов обследований показателей моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в динамике.

Мониторинг тонуса и сократительной способности дигестивного тракта у пациентов с ОП проводился по освоенной в клинике методике графического контроля с компьютерным анализом результатов наблюдения – периферийная электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) с помощью прибора ЭОС-1. Регистрацию сигнала осуществляли с кожных электродов, расположенных на правом предплечье и нижних конечностях пациента. Участок кожи, на который накладывали электрод, предварительно обезжиривали спиртом и покрывали электропроводной пастой. Количественную характеристику сократительной активности желудка и кишечника получали путем оценки пиковой электрической активности этих органов по следующим показателям: амплитуда сокращений различных отделов дигестивного тракта, характеризующая электрическую активность различных отделов ЖКТ; ритмичность работы органов ЖКТ оценивали по коэффициенту ритмичности (КР), который представляет собой отношение длины по кривой, огибающей спектр, к длине участка спектра обследуемого отдела; коэффициент соотношения (КС), представляющий собой отношение величины электрической активности желудка в ДПК и характеризующий скоординированность моторной активности различных органов. В норме скоординированность моторики представлена следующим соотношением: желудок > ДПК, с постепенным снижением электрической активности по ходу дигестивного тракта. Таким образом, моторная функция объективно может быть охарактеризована следующими величинами: амплитуда мышечных сокращений, ритмичность сокращений, скоординированность работы между различными отделами ЖКТ. Оценка проводится по величине коэффициента соотношения с электрической активностью, представленной процентным вкладом каждого органа в суммарную электрическую активность ЖКТ [7].

Результаты и обсуждение

Изучение функционального состояния активности дигестивного тракта у данного контингента пациентов является важным компонентом определения направлений медикаментозной терапии. Надо признать, что подходы к терапии моторных расстройств кишки в большинстве случаев остаются эмпирическими, основанными скорее на данных опроса и рентгенологического исследования, чем на четком, конкретном изучении особенностей и характера этих нарушений. Следует указать, что именно у пациентов с ОП нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в клинической картине являются доминирующими и определяющими, а у значительной части пациентов с ОП именно эти нарушения выступают пусковым триггером многочисленных органных осложнений [4, 5]. Для подтверждения скорости эвакуации желудочного содержимого обычно проводится обзорное рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Данный метод обследования считается обязательным для всех пациентов с ОП и позволяет достоверно утверждать наличие различной степени выраженности признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции дигестивного тракта (рис. 1).
диагностика моторно-эвакуаторной функции

Рис. 1. Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография живота) у пациентов с ОП

Подходы к диагностике моторно-эвакуаторной функции ЖКТ разнообразны. Идеальный метод изучения моторики должен обеспечить получение информации одновременно о сократительной активности отдельных мышечных слоев и перистальтических движениях кишечной стенки разных локусов, изменении внутриполостного давления, характере продвижения кишечного содержимого, причем метод должен быть неинвазивным, чтобы обследуемый мог свободно ходить и нормально питаться. Особую актуальность в связи с этим приобретают нетравматические методы диагностики изменений моторики ЖКТ, к которым в первую очередь относится периферийная электрогастроэнтерография, позволяющая оценить биоэлектрическую активность желудка, ДПК и других отделов дигестивного тракта.
По результатам проведенных нами предварительных исследований [7] моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у пациентов с ОП было подтверждено, что на момент госпитализации перистальтические волны желудка и 12-перстной кишки имели хаотичный характер, без четкой последовательности и ритма мышечных сокращений (рис. 2a) либо значительно замедлены (рис. 2b).
снижение ритмичности моторики желудка

Рис. 2. Графическое отображение сократительной способности верхних отделов ЖКТ: a – снижение ритмичности моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; b – замедление ритма и амплитуды мышечных сокращений до ее полного отсутствия

сокращения мышечных волокон желудка

Рис. 3. Графическое отображение сократительной способности верхних отделов ЖКТ (спастические сокращения мышечных волокон желудка)

Целесообразно отметить, что на момент поступления был отмечен хаотичный характер мышечных сокращений без четкой последовательности и пропульсивного ритма с четким доминированием сократительной способности желудка. Амплитуда спастических сокращений мышечных волокон желудка варьировала от 175±14 мкВ (рис. 3a и 3b) до 921±32 мкВ (рис. 3c). С целью улучшения стимуляции пропульсивной способности дигестивного тракта у пациентов с ОП, отнесенных ко второй группе, дополнительно применялся оральный раствор Мелафибра (производства «ШЕДИР ФАРМА Срл» – Италия).
Включение раствора Мелафибра в комплекс медикаментозного лечения пациентов с ОП было обусловлено его активными ингредиентами, которые способствуют регулярному транзиту содержимого кишечника и восстановлению баланса кишечной микрофлоры, 15 мл раствора Мелафибра содержат: лактулоза – 4 г, фруктоолигосахариды – 4 г, жидкий экстракт корней Taraxacum officinalе Weber – 37,5 мг, жидкий экстракт сока Aloe vera L. – 37,5 мг, жидкий экстракт коры вяза Ulmus campestris L. – 37,5 мг, витамин B1 – 1,21 мг, витамин В6 – 1,21 мг, инулин – 4 мг.
Оригинальное сочетание лактулозы, фруктоолигосахаридов, инулина и растительных составляющих обеспечивает многовекторное действие Мелафибры – выраженное гиперосмотическое слабительное действие, стимуляцию перистальтики, регуляцию процессов опорожнения кишечника, а также пребиотическое действие путем содействия активности бифидо- и лактофлоры, компенсирует дефицит витаминов группы В (тиамина гидрохлорида – В1 и пиридокси- на гидрохлорида – В6), которые играют большую роль в клеточном метаболизме и отвечают за энергетический обмен. Клинические наблюдения за состоянием пациентов с ОП позволили четко определить взаимосвязь между клиническим течением заболевания и патогенетически направленным медикаментозным лечением в 1–3-и сутки с момента госпитализации.

По результатам проведенного исследования у пациентов второй группы дополнение комплексной медикаментозной терапии раствором Мелафибра с выраженным гиперосмотическим стимулирующим действием на дигестивный тракт способствовало росту пропульсивной способности кишечника уже начиная со 2-х суток лечения. Положительный эффект роста сократительной способности дигестивного тракта, координированного и ритмического сокращения желудка и кишечника (количественный рост желудочных сокращений в минуту (до 3–4), выраженная амплитуда этих сокращений в мкВ) подтвержден электромиографическим обследованием пациентов обеих групп (группа А vs группа В) соответственно на вторые (рис. 4) и третьи (рис. 5) сутки лечения. Так, максимальная амплитуда мышечных сокращений у пациентов группы А (конвенциональное лечение) на вторые сутки лечения составляла 175±24 мкВ, в то время как у пациентов из группы В соответственно 213±45 мкВ (рис. 4).

Сократительная способность дигестивного тракта

Рис. 4. Сократительная способность (мкВ) дигестивного тракта у пациентов на вторые сутки лечения

Сократительная способность дигестивного тракта

Рис. 5. Сократительная способность (мкВ) дигестивного тракта у пациентов на третьи сутки лечения

По состоянию на 3-и сутки была констатирована достоверная (р<0,05) разница количественного роста частоты волн в минуту и амплитуды сокращений в мкВ: максимальная амплитуда мышечных сокращений у пациентов группы А составляла 265±34 мкВ, в то время как у пациентов из группы В соответственно 661±63 мкВ (рис. 5).
Итак, проведенные исследования по определению сократительной способности дигестивного тракта у пациентов с ОП позволяют подтвердить моторно-эвакуаторные нарушения у подавляющего большинства пациентов, что в значительной степени определяет общее состояние пациента на момент госпитализации и является одним из патогенетических триггеров формирования болевого и интоксикационного синдромов. С целью коррекции дисфункции пропульсивной способности и моторных нарушений желудочно-кишечного тракта целесообразно рекомендовать дополнение конвециональной медикаментозной терапии препаратами непосредственного влияния на сократительную способность дигестивного тракта. Препаратом выбора для коррекции этих нарушений является средство с выраженным гиперосмотическим стимулирующим действием на пропульсивную способность кишечника – раствор Мелафибра.

Выводы

У большинства пациентов с острым панкреатитом на момент госпитализации выявлены клинические проявления нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту с проявлениями тошноты и рвоты – 50%, метеоризма – 80,76% и пареза кишечника – 84,6%. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов с острым панкреатитом обуславливает необходимость проведения исследования сократительной способности дигестивного тракта путем электромиографического обследования пациентов и коррекции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Дополнение комплекса медикаментозной терапии раствором Мелафибра способствует росту эффективности сократительной способности желудка, координированному и ритмическому сокращению кишечника.

Литература
  1. Aitken E.L., Gough V., Jone A. (2014) Observation study of intra-abdominal pressure monitoring in acute pancreatitis. Surgery, 5, pp. 910–18.
  2. Kopchak V. (2011) Suchasna taktyka khirurhichnoho likuvannia tiazhkykh formh ostroho pankreatytu [Modern tactics of surgical treatment of severe forms of acute pancreatitis]. Klinichna khirurhiia, 5, pp. 17–9.
  3. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Swaroop Vege S. (2013) Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol., 108 (9), pp. 1400–1415.
  4. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G. (2013) Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut., 62, pp. 102–111. Available at: http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779
  5. Manish Manrai, Rakesh Kochhar, Ragesh Babu Thandassery, Abdulrahman A. Alfadda, Saroj K. Sinha (2015) The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: A Work Still in Progress? JOP. J Pancreas (Online), 16 (4), pp. 356–364.
  6. Working Group IAP/APA (2013) Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology, 13, pp. 1–15.
  7. Kunovskij V. (2013) Korrekciya motorno-evakuatornoj funkcii zheludochno-kishechnogo trakta v kompleksnom hirurgicheskom lechenii ostrogo pankreatita: metodiki i klinicheskaya effektivnost’ [Correction of motor-evacuation function of gastrointestinal tract in complex surgical treatment of acute pancreatitis: methods and clinical effectiveness]. Ukraїns’kij zhurnal hіrurgії, 3 (22), pp. 52–58.
Скачать исследование в PDF
Tags: