«Офтальмология. Восточная Европа», 2019, том 9, № 3
Срипник Р.Л.1, Аверьянова О.С.2, Ковалев И.А.2,
1 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, Украина
2 Медицинский центр АЙЛАЗ, Киев, Украина
2 Медицинский центр АЙЛАЗ, Киев, Украина
Резюме
Современная лазерная коррекция зрения является безопасной и точной процедурой, позволяющей получить высокие оптические результаты. В процессе диагностики современные топографы позволяют выявить пациентов с начальными стадиями либо подозрением на кератоконус. Это значительно повышает безопасность лазерной коррекции и снижает количество ятрогенных эктазий. Индивидуальный подход к выбору программы лазерной коррекции с учетом профиля роговицы и ее исходной и прогнозируемой после коррекции асферичности позволяет получить не только высокие рефракционные результаты, но и высокое качество зрения. Актуальным является послеоперационное ведение пациентов после ЛАСИК, и в этом аспекте особое значение приобретает проявление синдрома «сухого глаза». Синдром «сухого глаза» наблюдается в 50% случаев после лазерной коррекций. В работе проведены исследования, доказывающие преимущественную роль транзиторной нейротрофической эпителиопатии в развитии синдрома «сухого глаза» после ЛАСИК. Изучена роль препарата Лакрисек в восстановлении липидного слоя слезной пленки и показано сокращение времени реабилитации после лазерной коррекции.
Ключевые слова: лазерная коррекция, синдром «сухого глаза».
Введение
Современная лазерная коррекция зрения – популярная, безопасная и эффективная процедура изменения рефракции глаза. Лазерная коррекция зрения, как и другие элективные процедуры, требует высокой безопасности, точности, прогнозируемости результатов и комфортного послеоперационного периода. По данным последних (2017–2018 гг.) метаанализов результатов лазерной коррекции, индекс эффективности лазерной коррекции составляет 0,8–0,88; индекс безопасности составляет 1,0–1,12 [1].
Безопасность лазерной коррекции обеспечивается правильным выбором пациентов, роговица которых будет подвергнута истончению в ходе лазерной абляции на расчетную величину. Современные топографы, основанные на фотофиксации отражения кругов Плацидо, и топографы, основанные на фиксации изображения движущейся (чаще вращающейся) оптической щели при помощи Шеймпфлюг-камеры, дают детальную информацию об оптической силе, кривизне, степени асферичности, толщине и сагиттальном профиле роговицы, глубине передней камеры, положении зрачка, соотношении центра роговицы и центра зрачка, оптической оси глаза и многое другое. Современные методы компьютерного анализа профиля передней и задней поверхностей роговицы, ее толщины, симметрии или асимметрии различных участков роговицы, такие как Topometric/KC – Staging, Belin ABCD Progression Display, Belin/Ambrysio Enhanced Ectasia Display, Holladay Report, Holladay EKR Detail Report, дают возможность исключить тех пациентов, для которых лазерная коррекция не может быть выполнена по причине изменения вязко-эластических свойств роговицы и риска ятрогенной эктазии в послеоперационном периоде.
Современные комплексы для лазерной рефракционной хирургии Refractive Suite), состоящие из диагностической платформы (топограф и аберрометр), компьютера для расчета программ коррекции, эксимерного лазера и серверного компьютера, соединяющего всю «платформу» в единое целое, дают возможность создать персонализированные (кастомизированные) программы (WaveFront Optimized, Custom Q, Optimized Custom Q, CONTOURA® Vision Topography Guided, Stream Light) коррекции зрения для каждого пациента, изменять оптическую силу роговицы в широком диапазоне, устранять оптическую асимметрию, сохранять, а при необходимости и создавать, оптимальную асферичность роговицы. Тем самым создаются условия для получения качественного ретинального изображения при различных условиях освещенности, включая мезопические, и сохранения (или создания) оптимальной глубины фокуса глаза (профилактика раннего развития пресбиопии).
Эксимерный лазер последнего поколения ЕХ-500, входящий в WaveLight® Refractive Suite, дает возможность проводить коррекцию близорукости от (–)0,25 диоптрии до (–)14,0 диоптрии, дальнозоркости до (+)6,0 диоптрии и астигматизма до (+/–)6,0 диоптрии.
Ретроспективный анализ результатов 1432 лазерных коррекций в клинике АЙЛАЗ за 2017 год показал высокие результаты лазерной коррекции. После операции была достигнута рефракция –0,2±0,77 Д. Острота зрения 100% и выше была получена в 94% случаев коррекции и у всех (100%) пациентов острота зрения была выше 0,7.
Несмотря на высокий уровень безопасности и точности современной лазерной коррекции, пациенты не всегда бывают удовлетворены результатом, что связано с проявлениями «сухого глаза» в послеоперационном периоде [2].
Именно поэтому в последние годы все больше внимания уделяется послеоперационной реабилитации пациентов. Наиболее острой проблемой в послеоперационном периоде является явление «сухого глаза». Клинически выраженный синдром «сухого глаза» отмечается практически у 50% пациентов после лазерной коррекции.
До сих пор нет единого мнения по поводу механизма развития этого синдрома после ЛАСИК. Ряд авторов склоняются к мнению о том, что перерезка порядка 70% суббазальных нервных волокон при формировании клапана приводит к нарушению рефлекса выработки слезы, другие авторы говорят о транзиторной нейротрофической эпителиопатии [3, 4].
В то же время понимание механизма развития «сухого глаза» после лазерной коррекции позволяет более дифференцированно подходить к выбору медикаментозного сопровождения в послеоперационном периоде [5, 6].
Цель исследования
Изучение изменения количества выработки слезы и оценка стабильности слезной пленки до и после лазерной коррекции.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 15 пациентов (30 глаз), которым была проведена ЛАСИК, они составили группу 1.
Средний возраст пациентов 26,7±3,64 года, средняя степень корригируемой близорукости –4,59±2,73 диоптрии.
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследования (до, через 7 дней, 1 и 3 месяца после лазерной коррекции). Дополнительно проводились исследования для оценки состояния поверхности глаза и продукции слезы.
Исследования количества выработки слезы: проба Ширмера; высота слезного мениска (переднее ОСТ, RTVue); исследование стабильности слезной пленки; проба Норна; время разрыва слезной пленки (по кругам Плацидо – кератотопограф Topolyzer); определение толщины эпителия роговицы (переднее ОСТ, RTVue).
Всем пациентам также предлагалось определить уровень удовлетворенности результатами операции по 12-балльной шкале.
На втором этапе под нашим наблюдением также находились 15 пациентов (30 глаз), которым проводилась ЛАСИК. Они составили группу 2. Пациентам этой группы проводились аналогичные исследования, а в послеоперационном периоде помимо стандартного в послеоперационном периоде в курса медикаментозного лечения (антибиотик, дексаметазон, искусственная слеза) был включен Лакрисек.
Средний возраст пациентов 24,47±3,17 года, средняя степень корригируемой близорукости –3,78±3,13 диоптрии.
Всем пациентам в обеих группах проводились аналогичные обследования в послеоперационном периоде. Сравнительная статистическая достоверность результатов определялась по критерию Стьюдента.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлена острота зрения до и после коррекции пациентов в группе 1, индекс безопасности и эффективности операции, а также уровень их удовлетворенности после операции, через неделю, 1 и 3 месяца.
Через 1 неделю 84% пациентов достигли остроты зрения, равной предоперационной с максимальной коррекцией, через месяц и через 3 месяца – соответственно 91,2% и 94,7%.
Индекс безопасности (отношение максимальной остроты зрения с коррекцией до и после операции) через месяц и 3 месяца составил 1,18 и 1,2, индекс эффективности (отношение некоррегированной остроты зрения после операции к максимально коррегированной остроте зрения до операции) – 0,89 и 0,94.
Полученные данные свидетельствуют о хороших результатах операции, причем острота зрения пациентов, несмотря на отсутствие статистической разницы, прогрессивно улучшалась на протяжении 3 месяцев. Рефракционный результат операции был стабильным и высоким.
Несмотря на хорошие рефракционные показатели на протяжении всего срока наблюдения, уровень удовлетворенности пациентов оказался через 1 месяц ниже, чем через неделю после операции (8,64 и 9,12 соответственно). Через 3 месяца после операции пациенты достигали максимальной остроты зрения и максимальной оценки уровня удовлетворенности.
Таблица 1. Острота зрения до и после коррекции пациентов группы 1 (без Лакрисека).
Таблица 2. Количество вырабатываемой слезы и стабильность слезной пленки после операции.
Рис. 1. Уровень мениска слезной пленки до и в разные сроки после лазерной коррекции: А – до операции; В – через неделю после операции; С – через 1 месяц после операции.
В табл. 2 представлены результаты исследования количества вырабатываемой слезы и стабильность слезной пленки после операции.
На рис. 1 представлено хронологическое изменение уровня мениска слезной пленки до и в разные сроки после лазерной коррекции.
Оказалось, что количество вырабатываемой слезы после операции и на протяжении всего периода наблюдения не изменилось. Не было статистической разницы как в показателях пробы Ширмера, так и в высоте слезного мениска. Показатели оставались нормальными на протяжении всего срока наблюдения.
Что касается оценки стабильности слезной пленки, то по всем показателям отмечалось статистически значимое сокращение времени разрыва.
На рис. 2 представлена хронология измерения разрыва слезной пленки по кругам Плацидо.
Кроме того, мы обнаружили, что у пациентов отмечается утолщение эпителия в первый месяц после коррекции.
Полученные данные на наш взгляд свидетельствуют о появлении транзиторной нейротрофической реакции в послеоперационном периоде после ЛАСИК, которая проходит к 3-му месяцу после коррекции.
Во второй части нашей работы мы наблюдали пациентов группы 2 после лазерной коррекции, которым в курс послеоперационного лечения был включен Лакрисек.
Рис. 2. Измерение разрыва слезной пленки по кругам Плацидо до и в разные сроки после операции
Лакрисек был включен в традиционную схему лечения, поскольку является липосомальным фосфолипидом, обеспечивающим адресную доставку включенный в наноструктуру витаминов А и Е и незаменимых аминокислот – пролина, глицина, лизина и лейцина. Благодаря своему строению и составу препарат восстанавливает липидную пленку слезы, способствует регенерации клеток эпителия, оказывает противовоспалительное действие. В целом действие Лакрисека направлено на улучшение трофики поверхности глаза и стабилизацию слезной пленки.
В табл. 3 представлены оптические результаты лазерной коррекции в группе 2.
Таблица 3. Оптические результаты лазерной коррекции в группе 2 (с Лакрисеком).
Таблица 4. Результаты изменения стабильности слезной пленки после операции на фоне закапывания Лакрисека.
Рис. 3. Хронология измерения разрыва слезной пленки по кругам Плацидо после лазерной коррекции без Лакрисека (верхнее фото) и с Лакрисеком (нижнее фото).
Несмотря на то что рефракционные результаты коррекции не отличаются от таковых в первой группе, острота зрения через 7 и 30 дней статистически лучше, что отразилось и на индексе эффективности. Уровень удовлетворенности пациентов также статистически выше, чем в группе пациентов, не получавших Лакрисек в послеоперационном периоде.
В табл. 4 представлены результаты изменения стабильности слезной пленки после операции на фоне закапывания Лакрисека.
Все показатели стабильности слезной пленки были статистически лучше при использовании в послеоперационном периоде Лакрисека. Уже через месяц после операции разрыв слезной пленки практически нормализовался и был в 2 раза дольше, чем в контрольной группе пациентов.
На рис. 3 показана хронология измерения разрыва слезной пленки по кругам Плацидо после лазерной коррекции без Лакрисека и с Лакрисеком.
Уровень удовлетворенности пациентов был стабильно высоким на протяжении всего периода наблюдения.
Выводы
- Нейротрофические изменения роговицы после лазерной коррекции ЛАСИК вызывают нарушение стабильности слезной пленки, удлиняют период реабилитации и значительно снижают уровень удовлетворенности пациентов.
- Нейротрофические изменения роговицы требуют этиопатогенетического лечения, а именно должны быть направлены на восстановление липидной пленки.
- Использование препарата Лакрисек улучшает нейротрофические характеристики роговицы, способствуют стабильному восстановлению слезной пленки и более быстрому восстановлению роговицы после ЛАСИК коррекции.
Список литературы
- (2017) Postoperative Efficacy, Predictability, Safety, and Visual Quality of Laser Corneal Refractive Surgery: A Network Meta-analysis. D1, McAlinden C2, Flitcroft I3, Tu R1, Wang Q4, Alió J5, Marshall J6, Huang Y1, Song B1, Hu L4, Zhao Y4, Zhu S1, Gao R4, Bao F4, Yu A4, Yu Y4, Lian H7, Huang J8. Am J. Ophthalmol. Jun., vol. 178, pp. 65–78.
- Wen D., Tu R., Flitcroft I., Wang Q., Huang Y., Song B., Yu A., Hu L., Zhao Y., Bao F., Yu Y., Lian H., Hoffart L., Kramm R.L., Skiadaresi E., O’Brart D., Pallikaris I., Marshall J., McAlinden C., Huang J. (2018) Corneal Surface Ablation Laser Refractive Surgery for the Correction of Myopia: A Network Meta-analysis. J. Refract Surg., Nov. 1, vol. 34(11), pp. 726–735.
- (2011) Post-LASIK dry eye. Roni M Shtein Expert Rev. Ophthalmol., Oct., vol. 6(5), pp. 575–582.
- Avi Wallerstein, W Bruce Jackson, Jeffrey Chambers, Amir M Moezzi, Hugh Lin, and Peter A Simmons. (2018) Management of post-LASIK dry eye: a multicenter randomized comparison of a new multi-ingredient artificial tear to carboxymethyl cellulose. Clin Ophthalmol., vol. 12, pp. 839–848.
- (2014) Management of dry-eye syndrome after laser in situ keratomileusis with a vectored thermal pulsation system. Presented as an e-poster at the XXXII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons, London, United Kingdom, September.
- De Paiva C.S., Chen Z., Koch D.D., Hamill M.B., Manuel F.K., Hassan S.S., Wilhelmus K.R. and Pflugfelder S.C. (2006) The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK. Am J. Ophthalmol., vol. 141, pp. 438–445.